Aanmelden

Welkom bij GGZ praktijk Wolsink.

Via dit formulier kun je je aanmelden voor een intakegesprek en behandeltraject. 
We vragen je om de gegevens zo volledig mogelijk in te vullen en zullen na het versturen van dit formulier zo snel mogelijk contact met je opnemen. 
Alle informatie wordt vertrouwelijk behandeld volgens de geldende privacywetgeving (AVG).

Naam aan te melden client

Achternaam *
Voorvoegsel
Voorletters *
Voornaam / roepnaam *

Straat, huisnummer, postcode en woonplaats

Postcode / huisnummer *
        
Adres *
Plaats *

Contact Details

Telefoon (vast) 
Telefoon mobiel *
Email *

Verwijzer

Naam en functie (huisarts of anders) verwijzer *

Verwijzer adres

Adres 
Postcode / Plaats
 / 

Verwijsdocumentatie

Brief van verwijzer 
 
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.

Overige gegevens

BSN  *
 
Geslacht *
Geboortedatum *
    dd-mm-jjjj
Leefsituatie *
Burgerlijke staat 
Werksituatie *

Verzekering

Zorgverzekeraar & polisnummer *

Naam zorgverzekeraar en polisnummer.

Reden aanmelding *

Geen een korte toelichting waarom u zich bij ons aanmeldt.

Eerdere hulpverlening 

Heb je eerdere hulpverlening gehad? Zo ja, bij wie, wanneer, hoe lang en gericht op welke hulpvraag/klachten?

Welke medicatie gebruikt u? 
Verslavingen *

Is er sprake van verslavingen (denk aan drank, drugs, eten, seks, gamen, etc)?

Akkoord voorwaarden praktijk *

Ga je akkoord met de voorwaarden van de praktijk; te lezen via onderstaande link? https://ggzpraktijkwolsink.nl/rechten-en-plichten/